 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР Поморье |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Иван Сергеевич |
23.07.2007 |
701341 |
Универсал |
|
| 2 |
Архипов Владислав Сергеевич |
07.10.2007 |
701342 |
Универсал |
|
| 3 |
Галашев Фёдор Сергеевич |
27.04.2007 |
626709 |
Вратарь |
|
| 4 |
Гришутин Тимофей Павлович |
19.07.2007 |
827567 |
Защитник |
|
| 5 |
Дашкевич Даниил Владимирович |
02.09.2008 |
751966 |
Универсал |
|
| 6 |
Дашкевич Дмитрий Артемович |
09.01.2008 |
626949 |
Универсал |
|
| 7 |
Епимахов Николай Владимирович |
05.06.2007 |
701343 |
Вратарь |
|
| 8 |
Колосов Даниил Дмитриевич |
05.05.2007 |
778736 |
Нападающий |
|
| 9 |
Корниенко Кирилл Андреевич |
10.04.2008 |
840162 |
Универсал |
|
| 10 |
Криштапович Вадим Вячеславович |
06.07.2008 |
532994 |
Нападающий |
|
| 11 |
Кузьмин Максим Романович |
02.11.2007 |
792743 |
Универсал |
|
| 12 |
Мамедов Артур Олегович |
15.12.2007 |
701345 |
Универсал |
|
| 13 |
Попов Семен Максимович |
24.06.2008 |
626950 |
Защитник |
|
| 14 |
Руссу Александр Сергеевич |
12.12.2008 |
ЕНИ № 700727 |
Нападающий |
|
| 15 |
Селяков Андрей Максимович |
15.11.2007 |
626942 |
Универсал |
|
| 16 |
Хомяков Денис Эдуардович |
08.10.2007 |
911478 |
Защитник |
|
| 17 |
Чернушевич Михаил Сергеевич |
27.03.2007 |
626708 |
Универсал |
|
| 18 |
Чупов Антон Андреевич |
28.08.2007 |
626705 |
Универсал |
|
| 19 |
Шухтин Кирилл Игоревич |
14.12.2007 |
751033 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Бажуков Сергей Александрович |
01.02.1990 |
Главный тренер |
| 2 |
Кучкин Кирилл Александрович |
11.06.1993 |
Старший тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|