 |
|
| Заявочный лист |
| Олимп |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Агафонов Кирилл Вениаминович |
03.02.2007 |
535394 |
Универсал |
|
| 2 |
Беспалый Виталий Денисович |
20.04.2007 |
|
- |
|
| 3 |
Девяткин Марк Евгеньевич |
02.08.2007 |
689545 |
Универсал |
|
| 4 |
Кивековский Константин Сергеевич |
10.09.2007 |
830256 |
Защитник |
|
| 5 |
Кузнецов Евгений Александрович |
27.08.2008 |
772202 |
Защитник |
|
| 6 |
Логвинов Артем Александрович |
01.05.2007 |
766673 |
Защитник |
|
| 7 |
Муханько Алексей Дмитриевич |
17.03.2007 |
687473 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Орешин Павел Андреевич |
05.07.2007 |
689547 |
Защитник |
|
| 9 |
Скумин Алексей Сергеевич |
02.06.2007 |
790595 |
Вратарь |
|
| 10 |
Ткаченко Степан Андреевич |
21.05.2007 |
|
- |
|
| 11 |
Усимов Даниил Сергеевич |
22.12.2008 |
772212 |
Нападающий |
|
| 12 |
Хряпин Дмитрий Евгеньевич |
17.02.2007 |
689551 |
Защитник |
|
| 13 |
Ширяев Илья Викторович |
15.02.2007 |
689546 |
Нападающий |
|
| 14 |
Эюбов Марат Максимович |
29.09.2007 |
777066 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Пилясов Сергей Вячеславович |
29.04.1990 |
Руководитель команды |
| 2 |
Трегубенко Константин Юрьевич |
01.04.1997 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|