 |
|
| Заявочный лист |
| Альянс Птз. |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округ. Футзал. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Аборник Иван Ильич |
30.08.1994 |
182425 |
Нападающий |
|
| 2 |
Быков Иван Павлович |
27.08.1990 |
131038 |
Нападающий |
|
| 3 |
Вяликов Андрей Владимирович |
22.07.1999 |
373220 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Герасимов Федор Сергеевич |
25.01.1995 |
197544 |
Защитник |
|
| 5 |
Дружинин Василий Павлович |
13.03.1989 |
131210 |
Защитник |
|
| 6 |
Корнышев Тимофей Александрович |
13.10.1995 |
268646 |
Нападающий |
|
| 7 |
Лорви Даниил Евгеньевич |
01.10.2002 |
471847 |
Универсал |
|
| 8 |
Павлов Егор Максимович |
27.05.1997 |
|
Вратарь |
|
| 9 |
Савинов Илья Евгеньевич |
30.01.2002 |
412534 |
Универсал |
|
| 10 |
Сикке Валентин Владимирович |
15.05.1994 |
182421 |
Вратарь |
|
| 11 |
Сосно Георгий Маркович |
08.06.1998 |
376206 |
Нападающий |
|
| 12 |
Тризна Артем Дмитриевич |
28.11.1998 |
757841 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Ершов Сергей Владимирович |
09.01.1968 |
Тренер |
| 2 |
Савицкий Сергей Васильевич |
11.08.1972 |
Директор |
| 3 |
Теслинов Андрей Валентинович |
15.07.1966 |
Тренер |
| 4 |
Топорук Марина Геннадьевна |
12.10.1991 |
Менеджер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|