 |
|
| Заявочный лист |
| Армида |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округ. Футзал. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Авраменко Владимир Сергеевич |
11.03.1994 |
267175 |
Вратарь |
|
| 2 |
Анциферов Даниил Владимирович |
07.05.1995 |
528452 |
Защитник |
|
| 3 |
Орехов Максим Анатольевич |
08.10.1991 |
372179 |
Универсал |
|
| 4 |
Порошин Максим Сергеевич |
23.08.1995 |
344224 |
Защитник |
|
| 5 |
Пунанцев Егор Владимирович |
04.06.1988 |
7972 |
Нападающий |
|
| 6 |
Савелов Илья Владимирович |
03.08.1998 |
|
Универсал |
|
| 7 |
Сучков Антон Валерьевич |
29.11.1986 |
158413 |
Нападающий |
|
| 8 |
Тетеревлев Александр Валерьевич |
29.07.1995 |
344231 |
Универсал |
|
| 9 |
Федулов Арсений Константинович |
25.04.2007 |
626706 |
Нападающий |
|
| 10 |
Филанович Максим Владимирович |
29.07.1995 |
344228 |
Нападающий |
|
| 11 |
Чучкалов Иван Андреевич |
22.07.1997 |
504994 |
Универсал |
|
| 12 |
Шечковский Руслан Сергеевич |
15.02.1991 |
224679 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Пилия Александр Константинович |
09.08.1973 |
Главный тренер |
| 2 |
Потёмкин Игорь Игоревич |
29.08.1969 |
Начальник команды |
| 3 |
Чауров Игорь Александрович |
08.04.1973 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|