 |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п | Фамилия, имя отчество (полностью) | Дата рождения | РФС ID | Амплуа | Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
| 1 | Березницкий Александр Андреевич | 16.11.2004 | 839959 | - | |
| 2 | Березницкий Арсений Андреевич | 16.11.2004 | 839960 | Универсал | |
| 3 | Большаков Сергей Валерьевич | 06.07.1982 | 531786 | - | |
| 4 | Бурьянов Ярослав Олегович | 18.11.2000 | 367337 | Универсал | |
| 5 | Екимов Артём Андреевич | 12.01.2008 | - | ||
| 6 | Кичеев Денис Станиславович | 15.09.1995 | 351941 | Универсал | |
| 7 | Клышников Константин Романович | 18.04.1997 | 355505 | - | |
| 8 | Крутов Максим Юрьевич | 30.09.2006 | 593443 | - | |
| 9 | Кулиди Иван Леонидович | 12.08.2008 | - | ||
| 10 | Линев Константин Валентинович | 15.07.1982 | 90094 | - | |
| 11 | Лярский Вячеслав Олегович | 18.08.1988 | 80451 | Универсал | |
| 12 | Миронов Иван Александрович | 21.04.2005 | - | ||
| 13 | Никифоров Дмитрий Анатольевич | 06.04.1986 | 371545 | Вратарь | |
| 14 | Никольский Александр Алексеевич | 04.02.1996 | 158500 | - | |
| 15 | Павлов Максим Владимирович | 23.12.1981 | 435930 | - | |
| 16 | Пивоваров Андрей Сергеевич | 11.12.1996 | 579199 | - | |
| 17 | Польщак Юрий Евгеньевич | 08.08.1982 | 179462 | Нападающий | |
| 18 | Терехин Анатолий Эдуардович | 25.04.1999 | 334032 | - | |
| 19 | Шляпинтох Юрий Леонидович | 28.10.1973 | 830666 | Универсал |
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п | Фамилия, имя отчество (полностью) | Дата рождения | Должность |
| 1 | Еферьев Константин Валерьевич | 08.10.1976 | Администратор |
| 2 | Смирнов Дмитрий Васильевич | 19.12.1972 | Главный тренер |
| 3 | Шляпинтох Юрий Леонидович | 28.10.1973 | Президент |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
| Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: | Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
||
| В РФС.ЦП за клубом | Внесено в заявку __________ футболистов | ||
| зарегистрировано __________ футболистов. | и __________ официальных лиц клуба. | ||
| ________________________ (_______________) | ________________________ (_______________) | ||
| Фамилия И.О., подпись, печать РФФ | Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» | ||
| Дата печати: 03.04.2025 |