Заявочный лист
ФК Сиверский-СГМО
на участие в
Чемпионат Северо-Западного федерального округ. Футзал. Мужчины
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Андреев Ярослав Ильич 20.12.2007 Вратарь
2 Бегматов Дамир Константинович 02.04.1993 520276 Нападающий
3 Герлейн Клим Викторович 22.09.2004 Нападающий
4 Головин Андрей Владимирович 05.01.1991 959025 Нападающий
5 Григорьев Артём Андреевич 09.04.2005 570286 Полузащитник
6 Дмитриев Роман Евгеньевич 26.06.2009 687023 Универсал
7 Евсеенко Вячеслав Николаевич 10.09.1996 200728 Нападающий
8 Жуков Егор Игоревич 03.01.2009 687021 Защитник
9 Ильс Владислав Максимович 22.12.2009 705983 Нападающий
10 Комендантов Станислав Александрович 28.10.1992 91372 Нападающий
11 Кондаков Николай Игоревич (к) 19.12.1993 174548 Универсал
12 Кузьмин Роман Андреевич 27.05.2009 705956 Универсал
13 Марков Александр Михайлович 21.12.1987 26060 Вратарь
14 Мяльтон Алексей Александрович 23.04.1992 91373 Универсал
15 Понкратьев Евгений Валерьевич 27.10.1988 25647 Вратарь
16 Прокуратов Александр Сергеевич 12.04.1985 92959 Защитник
17 Прошин Матвей Денисович 12.11.2008 593730 Защитник
18 Смирнов Кирилл Александрович 22.07.2008 705857 Защитник
19 Тимофеев Сергей Сергеевич 14.11.1986 345407 Защитник
20 Юлдашев Шахзод Алишерович 07.06.2000 367470 Защитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Понкратьев Андрей Валерьевич 21.02.1985 Главный тренер
2 Николаева Диана Андреевна 07.09.1999 Тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 10.12.2025