 |
|
| Заявочный лист |
| СШ №7 |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округ. Футзал. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Аверкиева Диана Дмитриевна |
27.06.2003 |
586050 |
Вратарь |
|
| 2 |
Алексеева Снежана Владимировна |
17.08.2006 |
591329 |
Универсал |
|
| 3 |
Баяндурян Марго Васильевна |
29.07.1996 |
413107 |
Нападающий |
|
| 4 |
Боровкова Алина Алексеевна |
29.06.2003 |
536818 |
Универсал |
|
| 5 |
Гурко Татьяна Викторовна |
21.03.2007 |
760546 |
Универсал |
|
| 6 |
Куркина Кристина Александровна |
21.05.2002 |
553416 |
Универсал |
|
| 7 |
Новожилова Арина Андреевна |
09.06.1997 |
641601 |
Универсал |
|
| 8 |
Панфилова Яна Эдуардовна |
04.11.2005 |
780726 |
Универсал |
|
| 9 |
Ракитина Ксения Андреевна |
29.11.2002 |
553419 |
Универсал |
|
| 10 |
Савинова Татьяна Евгеньевна |
07.07.2007 |
591331 |
Универсал |
|
| 11 |
Сафронова Ольга Михайловна |
30.08.2002 |
|
Универсал |
|
| 12 |
Федорова Анастасия Николаевна |
29.08.2003 |
705243 |
Нападающий |
|
| 13 |
Шалойникова Виктория Ильинична |
08.06.2005 |
794032 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Ершов Сергей Владимирович |
09.01.1968 |
Тренер |
| 2 |
Колышев Сергей Кириллович |
30.04.1978 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|