 |
|
| Заявочный лист |
| Новая генерация |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округ. Футзал. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Гурих Александра Леонидовна |
09.11.1987 |
|
Вратарь |
|
| 2 |
Зинченко Софья Алексеевна |
28.01.2002 |
|
Нападающий |
|
| 3 |
Иванина Кристина Вячеславовна |
06.11.2008 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Иванова Кристина Юрьевна |
24.04.2000 |
|
Нападающий |
|
| 5 |
Каштальян Елена Андреевна |
11.01.1990 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Каштальян Ирина Андреевна |
11.01.1990 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Керн Яна Юрьевна |
07.06.1999 |
|
Нападающий |
|
| 8 |
Колочкова Александра Олеговна |
12.07.1996 |
|
Нападающий |
|
| 9 |
Майорова Ксения Сергеевна |
04.04.2005 |
|
Защитник |
|
| 10 |
Малыхина Валерия Александровна |
07.04.1995 |
|
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Богатырев Александр Алексеевич |
05.12.1973 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|