 |
|
| Заявочный лист |
| Череповец |
| на участие в |
| XXVI турнир ОФФ Северо-Запад по футболу на призы полпреда Президента РФ в СЗФО |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Александров Георгий Александрович |
28.09.2000 |
366096 |
Нападающий |
|
| 2 |
Балашов Антон Валерьевич |
13.09.1994 |
|
Нападающий |
|
| 3 |
Беляев Мирон Александрович |
22.01.2004 |
|
Полузащитник |
|
| 4 |
Бузинов Виталий Дмитриевич |
18.12.2001 |
|
Нападающий |
|
| 5 |
Глойдман Никита Игоревич |
10.01.2002 |
|
- |
|
| 6 |
Деделев Максим Александрович |
24.11.2005 |
642502 |
Вратарь |
|
| 7 |
Зыков Михаил Павлович |
01.10.1996 |
|
Вратарь |
|
| 8 |
Карамышев Михаил Сергеевич |
05.01.2001 |
|
- |
|
| 9 |
Ковалевский Денис Алексеевич |
04.01.2004 |
|
Полузащитник |
|
| 10 |
Комаров Артем Андреевич |
06.01.2003 |
|
- |
|
| 11 |
Копылов Сергей Юрьевич |
28.09.2000 |
|
Защитник |
|
| 12 |
Кринкин Олег Игоревич |
14.06.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 13 |
Кульков Кирилл Константинович |
04.10.2004 |
|
Нападающий |
|
| 14 |
Кунавин Савелий Сергеевич |
08.04.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 15 |
Лошков Егор Алексеевич |
06.02.2003 |
|
Нападающий |
|
| 16 |
Макласов Владимир Артёмович |
06.05.2005 |
|
Защитник |
|
| 17 |
Мальцев Руслан Алексеевич |
09.09.2004 |
|
- |
|
| 18 |
Пичугин Никита Андреевич |
25.02.2000 |
|
Полузащитник |
|
| 19 |
Попов Дмитрий Денисович |
15.01.2005 |
|
Защитник |
|
| 20 |
Пыркин Андрей Владимирович |
10.02.1989 |
|
Вратарь |
|
| 21 |
Туманян Артур Артурович |
16.01.2003 |
|
Полузащитник |
|
| 22 |
Шкамарда Ярослав Валерьевич |
03.03.1997 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Ершов Михаил Александрович |
30.10.1986 |
Начальник команды |
| 2 |
Ефименко Алексей Александрович |
14.02.1990 |
Главный тренер |
| 3 |
Коломенский Виталий Константинович |
13.09.1961 |
Врач |
| 4 |
Макеев Владимир Васильевич |
14.10.1963 |
Администратор |
| 5 |
Чернухин Дмитрий Сергеевич |
17.11.1988 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|