Заявочный лист
МФК Чисто Питер
на участие в
XXVI турнир ОФФ Северо-Запад по футболу на призы полпреда Президента РФ в СЗФО
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Балакирев Илья Андреевич 31.01.1992 Нападающий
2 Батраков Максим Александрович 15.08.2002 Полузащитник
3 Боковой Андрей Дмитриевич 04.03.2000 Полузащитник
4 Вартанян Ефрем Артурович 09.01.1999 280605 Нападающий
5 Воробьев Игорь Иннокентьевич 13.01.2002 Полузащитник
6 Вотинов Максим Андреевич 29.08.1988 Универсал
7 Вяткин Артем Дмитриевич 05.06.1992 Защитник
8 Дворяшин Максим Витальевич 26.11.1997 Нападающий
9 Зинченко Григорий Владимирович 10.03.1997 Универсал
10 Игнатович Павел Геннадьевич 24.05.1989 59425 Нападающий
11 Карамазин Максим Дмитриевич 15.05.2002 Вратарь
12 Кикава Важа 28.12.1995 Универсал
13 Киров Александр Сергеевич 04.09.1984 804427 Защитник
14 Козыревский Максим Михайлович 19.05.2006 Полузащитник
15 Котов Константин Сергеевич 25.06.1998 Полузащитник
16 Лебедев Юрий Юрьевич 21.01.1987 Защитник
17 Матрахов Евгений Олегович 10.08.1990 Универсал
18 Медоев Богдан Муратович 06.06.2000 Защитник
19 Мухин Владимир Михайлович 30.10.1990 62686 Вратарь
20 Оревин-Бруни Федор Евгеньевич 09.12.2001 Вратарь
21 Осипов Максим Игоревич 03.02.2000 359581 Защитник
22 Первушин Федор Михайлович 21.01.1994 Защитник
23 Пунтус Артем Игоревич 31.05.1997 Универсал
24 Пятников Герман Дмитриевич 23.01.1988 Защитник
25 Слащев Михаил Дмитриевич 21.06.1997 Защитник
26 Смирнов Игорь Дмитриевич 02.02.1997 Защитник
27 Титов Лев Вадимович 10.08.2000 359337 Защитник
28 Тумилович Геннадий Александрович 03.09.1971 Вратарь
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Богдарук Геннадий Михайлович 07.07.1965 Старший тренер
2 Бушуев Денис Дмитриевич 15.02.1982 Главный тренер
3 Радимов Владислав Николаевич 26.11.1975 Спортивный Директор
4 Тумилович Геннадий Александрович 03.09.1971 Тренер вратарей
5 Фризен Виктория Алексеевна 03.06.2002 Врач
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 10.12.2025