 |
|
| Заявочный лист |
| ФК Звезда-м |
| на участие в |
| XI турнир ОФФ Северо-Запад по футболу им. Анатолия Турчака |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Гусихин Андрей Сергеевич |
26.03.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 2 |
Ермаков Никита Евгеньевич |
10.10.2008 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Желеготов Дамир Заурович |
07.01.2009 |
|
Полузащитник |
|
| 4 |
Жиляев Данил Александрович |
22.10.2007 |
|
Полузащитник |
|
| 5 |
Кизилов Артемий Даниилович |
13.11.2009 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Клименко Кирилл Егорович |
12.07.2005 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Козлов Александр Ильич |
18.03.2009 |
638870 |
Защитник |
|
| 8 |
Кривенко Егор Ветальевич |
29.03.2007 |
|
Защитник |
|
| 9 |
Кривцов Даниил Дмитриевич |
03.01.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 10 |
Кузнецов Виктор Витальевич |
26.04.2006 |
467712 |
Нападающий |
|
| 11 |
Матвеев Ярослав Евгеньевич |
27.03.2007 |
|
Защитник |
|
| 12 |
Мединский Юрий Александрович |
11.05.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 13 |
Мкртчан Артур Агаронович |
27.01.2009 |
638901 |
Полузащитник |
|
| 14 |
Мусаткин Егор Викторович |
23.07.2006 |
|
Нападающий |
|
| 15 |
Наумов Тимофей Игоревич |
12.02.2009 |
|
Вратарь |
|
| 16 |
Никоноров Дмитрий Максимович |
13.06.2009 |
638902 |
Полузащитник |
|
| 17 |
Плодухин Артур Александрович |
17.04.2007 |
|
Полузащитник |
|
| 18 |
Попов Илья Алексеевич |
12.08.2007 |
|
Полузащитник |
|
| 19 |
Ребешкин Матвей Александрович |
05.01.2008 |
|
Нападающий |
|
| 20 |
Рогожников Кирилл Игоревич |
13.04.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 21 |
Рулев Данила Дмитриевич |
07.12.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 22 |
Смирнов Роман Александрович |
21.07.2004 |
|
Полузащитник |
|
| 23 |
Сушкин Кирилл Владиславович |
10.09.2008 |
|
Защитник |
|
| 24 |
Фирсов Никита Вячеславович |
29.06.2007 |
|
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кизеев Михаил Алексеевич |
17.03.1997 |
Тренер вратарей |
| 2 |
Лозенков Иван Сергеевич |
14.04.1984 |
Тренер |
| 3 |
Цыганков Владислав Викторович |
13.09.1995 |
Врач |
| 4 |
Щербаков Максим Владимирович |
14.01.1994 |
Главный Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|