Заявочный лист
Черные медведи-Политех
на участие в
XI турнир ОФФ Северо-Запад по футболу им. Анатолия Турчака
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Бобров Всеволод Евгеньевич 28.02.2004 Нападающий
2 Варламов Владислав Сергеевич 06.02.2005 Полузащитник
3 Голятин Даниил Сергеевич 25.03.2005 467845 Защитник
4 Гончаренко Максим Валерьевич 12.07.2009 Защитник
5 Гультяев Дмитрий Александрович 19.04.2004 Полузащитник
6 Джения Еснат Владимирович 10.02.2006 Защитник
7 Епифанов Александр Николаевич 02.06.2006 661489 Нападающий
8 Ибрагимов Расул Алиасхабович 16.01.2005 Полузащитник
9 Игнатенко Павел Олегович 08.09.2004 Защитник
10 Калабин Алексей Константинович 30.03.2006 Защитник
11 Касаткин Андрей Константинович 27.05.2004 Полузащитник
12 Лисов Максим Дмитриевич 12.03.2006 Защитник
13 Максимов Никита Антонович 12.05.2006 468170 Вратарь
14 Моржов Даниил Валерьевич 09.01.2005 Вратарь
15 Мустафин Самир Альбертович 05.07.2006 Полузащитник
16 Павлов Алексей Алексеевич 02.10.2007 Полузащитник
17 Погорелов Никита Сергеевич 26.08.2004 Защитник
18 Самсонов Богдан Александрович 12.01.2005 Полузащитник
19 Свиньин Савелий Антонович 06.01.2005 Нападающий
20 Селюгин Илья Андреевич 23.07.2005 Защитник
21 Синюков Георгий Николаевич 03.02.2006 Защитник
22 Сосковец Павел Евгеньевич 17.02.2005 Защитник
23 Степашов Роман Олегович 03.11.2004 Нападающий
24 Тимофеев Павел Андреевич 14.05.2006 503907 Нападающий
25 Траоре Сиди 29.10.2005 Полузащитник
26 Шлоккин Пётр Васильевич 29.01.2006 Полузащитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Богомолов Никита Михайлович 11.04.2003 Администратор
2 Вербицкий Степан Александрович 28.04.1989 Главный тренер
3 Димитропуло Анатолий Александрович 15.04.1966 Тренер
4 Калабина Алёна Константиновна 27.01.2004 Пресс-атташе
5 Чупалов Евгений Евгеньевич 21.08.1993 Тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 10.12.2025