Заявочный лист
СШ Кировец-Восхождение
на участие в
XI турнир ОФФ Северо-Запад по футболу им. Анатолия Турчака
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Алимов Тимофей Евгеньевич 23.10.2008 Защитник
2 Антонов Дмитрий Игоревич 10.11.2008 Нападающий
3 Бацман Дмитрий Петрович 11.05.2005 478624 Полузащитник
4 Брастилов Семен Романович 23.01.2008 601172 Защитник
5 Булобин Арсений Павлович 24.01.2008 Вратарь
6 Вокин Захар Дмитриевич 21.05.2008 Защитник
7 Глазачев Ярослав Иванович 17.05.2008 Вратарь
8 Дурсунов Максуд Асифович 15.03.2005 Полузащитник
9 Егунов Александр Валентинович 15.11.2006 Нападающий
10 Жесткин Иван Алексеевич 28.03.2008 Полузащитник
11 Зинов Степан Андреевич 17.11.2008 Полузащитник
12 Иванов Александр Александрович 02.09.2008 Нападающий
13 Карасев Виктор Алексеевич 09.05.2008 Полузащитник
14 Кирилловых Иван Сергеевич 19.12.2004 Полузащитник
15 Козыревский Максим Михайлович 19.05.2006 Полузащитник
16 Копылов Сергей Витальевич 15.02.2008 Нападающий
17 Коршунов Савва Олегович 17.07.2008 Нападающий
18 Крылов Иван Александрович 08.07.2007 506561 Нападающий
19 Кузнецов Егор Владимирович 11.11.2004 471681 Защитник
20 Лаптур Артем Александрович 04.12.2008 Защитник
21 Мироненко Лев Евгеньевич 16.02.2008 Полузащитник
22 Мищенко Артем Евгеньевич 20.07.2008 Нападающий
23 Мресов Роман Сергеевич 14.10.2008 Полузащитник
24 Пармухин Глеб Михайлович 31.01.2008 Полузащитник
25 Паросов Никита Александрович 19.04.2008 Защитник
26 Попов Артем Дмитриевич 08.04.2008 Защитник
27 Ракутин Вадим Александрович 31.07.2004 Вратарь
28 Салимов Руслан Ходжизокирович 10.08.2005 Защитник
29 Сарычев Вячеслав Михайлович 12.06.2008 Вратарь
30 Ступаков Богдан Алексеевич 02.05.2008 Защитник
31 Терентьев Владимир Валерьевич 13.05.2004 Защитник
32 Титов Ярослав Станиславович 04.08.2008 Полузащитник
33 Томов Родион Антонович 21.10.2005 Полузащитник
34 Циповяз Всеволод Дмитриевич 19.12.2008 Нападающий
35 Шпикуляк Алексей Максимович 20.06.2006 515588 Вратарь
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Бугаев Юрий Александрович 10.06.1972 Официальный представитель
2 Галыш Виталий Юрьевич 13.05.1990 Тренер
3 Леонов Сергей Николаевич 14.03.1976 Тренер
4 Никитенко Артём Викторович 30.05.1983 Тренер
5 Новиков Андрей Павлович 22.07.1972 Официальный представитель
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 10.12.2025