 |
|
| Заявочный лист |
| ППК |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Ссузы |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Быков Марк Олегович |
03.08.2008 |
|
Универсал |
|
| 2 |
Галахин Егор Юрьевич |
30.08.2007 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Герасимов Савелий Игоревич |
29.05.2007 |
|
Универсал |
|
| 4 |
Госкоев Влас Алексеевич |
04.08.2004 |
id523995630 |
Нападающий |
|
| 5 |
Керимов Амин Миришевич |
24.12.2004 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Коваленко Глеб Петрович |
31.07.2006 |
|
Вратарь |
|
| 7 |
Некрасов Дмитрий Евгеньевич |
29.03.2007 |
626986 |
Нападающий |
|
| 8 |
Савин Вячеслав Николаевич |
25.10.2005 |
|
Защитник |
|
| 9 |
Смагин Иван Владимирович |
11.10.2006 |
1chikreal |
Защитник |
|
| 10 |
Тряпицын Иван Иванович |
16.08.2007 |
id542258893 |
Вратарь |
|
| 11 |
Фрасинюк Даниил Олегович |
21.08.2006 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Матвеев Роман Николаевич |
05.03.1984 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|