 |
|
| Заявочный лист |
| ПАК |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Ссузы |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Кирилл Денисович |
10.04.2005 |
518773 |
Универсал |
|
| 2 |
Балабуст Александр Игоревич |
27.09.2006 |
|
Универсал |
|
| 3 |
Белкин Михаил Антонович |
16.06.2006 |
914306 |
Вратарь |
|
| 4 |
Васильев Михаил Дмитриевич (к) |
20.10.2005 |
500315 |
Универсал |
|
| 5 |
Егоров Артем Романович |
10.03.2006 |
512646 |
Универсал |
|
| 6 |
Кошкарёв Никита Олегович |
14.09.2006 |
774499 |
Универсал |
|
| 7 |
Рущак Денис Степанович |
05.10.2005 |
|
Универсал |
|
| 8 |
Тамбов Юрий Александрович |
03.12.2007 |
752612 |
Универсал |
|
| 9 |
Тарчоков Станислав Вячеславович |
19.01.2006 |
756609 |
Универсал |
|
| 10 |
Фёдоров Максим Петрович |
23.03.2006 |
|
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Георгиев Иван Николаевич |
02.08.2003 |
Тренер, представитель |
| 2 |
Янкин Алексей Сергеевич |
25.04.1987 |
Главный тренер, представитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|