 |
|
| Заявочный лист |
| МИК |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Ссузы |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Бакленев Даниил Анатольевич |
19.09.2005 |
750734 |
Вратарь |
|
| 2 |
Бедоев Алан Эрикович (к) |
22.02.2006 |
750731 |
Защитник |
|
| 3 |
Большаков Артём Дмитриевич |
17.04.2006 |
578493 |
Нападающий |
|
| 4 |
Буюров Юлий Александрович |
28.08.2006 |
558056 |
Нападающий |
|
| 5 |
Ковалик Илья Сергеевич |
23.06.2006 |
833282 |
Вратарь |
|
| 6 |
Королев Даниил Олегович |
11.07.2005 |
614250 |
Нападающий |
|
| 7 |
Охрименко Максим Романович |
11.01.2007 |
620317 |
Нападающий |
|
| 8 |
Печорин Артём Игоревич |
21.06.2006 |
772022 |
Защитник |
|
| 9 |
Пириев Фарид Гадир Оглы |
10.10.2006 |
784139 |
Нападающий |
|
| 10 |
Ястребов Валерий Александрович |
14.05.2007 |
784857 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Карпов Евгений Викторович |
08.10.2004 |
администратор |
| 2 |
Кокарева Марина Викторовна |
05.01.1961 |
Руководитель физвоспитания |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|