 |
|
| Заявочный лист |
| Арктические волки |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Ссузы |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Бараков Алексей Евгеньевич |
18.04.2007 |
|
Универсал |
|
| 2 |
Бараков Иван Евгеньевич |
03.05.2004 |
|
Нападающий |
|
| 3 |
Вылка Виктор Михайлович |
04.04.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 4 |
Выучейский Ярослав Юрьевич |
29.07.2007 |
|
Нападающий |
|
| 5 |
Железков Дмитрий Николаевич |
01.03.2006 |
|
Универсал |
|
| 6 |
Коткин Ярослав Владимирович |
21.07.2004 |
|
Вратарь |
|
| 7 |
Ожигин Андрей Николаевич |
09.03.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 8 |
Райлян Алексей Александрович |
03.01.2006 |
|
Защитник |
|
| 9 |
Шапаренко Максим Сергеевич |
25.05.2005 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Соков Роман Станиславович |
15.04.1989 |
Представитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|