 |
|
| Заявочный лист |
| НовХИТ |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Ссузы |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Болтенков Данил Николаевич |
30.01.2006 |
|
Защитник |
|
| 2 |
Ефимов Денис Александрович |
14.02.2006 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Ивченко Григорий Александрович |
02.06.2006 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Королёв Григорий Максимович |
05.01.2006 |
|
Нападающий |
|
| 5 |
Назаров Георгий Кириллович |
23.04.2007 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Назаров Даниил Алексеевич |
10.05.2006 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Нестеренко Егор Александрович |
27.10.2006 |
|
Вратарь |
|
| 8 |
Панченко Дмитрий Васильевич |
26.06.2005 |
|
Нападающий |
|
| 9 |
Погорелый Егор Сергеевич |
09.06.2007 |
|
Защитник |
|
| 10 |
Самойлов Кирилл Алексеевич |
23.04.2008 |
|
Защитник |
|
| 11 |
Яненко Виктор Михайлович |
31.12.2006 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Тимофеев Евгений Валерьевич |
02.03.1994 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|