Заявочный лист
Север
на участие в
Кубок среди любительских команд – Северо-Запад. Футбол. Мужчины
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Аврамчик Олег Владимирович 13.01.1996 262899 Вратарь
2 Бровчук Виталий Ярославович 12.07.1993 Защитник
3 Ваганов Илья Сергеевич 15.01.1989 49010 Защитник
4 Галеев Юрий Талгатович 06.04.1997 158251 Нападающий
5 Головин Федор Юрьевич 01.01.2004 532798 Защитник
6 Дмитриенко Даниил Анатольевич 25.06.2003 Полузащитник
7 Захаров Александр Александрович 28.02.1999 328995 Защитник
8 Зикрань Илья Андреевич 15.04.2002 449671 Нападающий
9 Кириллов Владимир Александрович 25.01.2007 761597 Полузащитник
10 Котов Константин Сергеевич 25.06.1998 158319 Полузащитник
11 Кривулькин Роман Владимирович 18.02.1996 Защитник
12 Кучин Матвей Владимирович 30.01.1991 788751 Вратарь
13 Лукошников Дмитрий Викторович 26.01.2006 486647 Полузащитник
14 Лядинский Егор Петрович 25.05.2000 359534 Защитник
15 Михайлов Михаил Денисович 01.01.2005 467825 Защитник
16 Пантюхин Андрей Игоревич 14.10.2000 354564 Полузащитник
17 Попов Илья Алексеевич 12.08.2007 625883 Полузащитник
18 Степанов Никита Дмитриевич 20.03.1993 Полузащитник
19 Суконкин Дмитрий Алексеевич 28.08.1999 Нападающий
20 Тараканов Игорь Александрович 06.09.2002 Полузащитник
21 Титов Лев Вадимович 10.08.2000 359337 Полузащитник
22 Филинцов Константин Дмитриевич 15.10.2003 453125 Полузащитник
23 Фоломкин Даниил Романович 04.03.2005 468236 Вратарь
24 Шапарев Владислав Игоревич 14.09.2005 539036 Нападающий
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Лысенко Алексей Владимирович 29.05.1972 Главный тренер
2 Борисов Александр Геннадьевич 10.01.1987 Тренер
3 Кучин Матвей Владимирович 30.01.1991 Тренер вратарей
4 Марков Артем Геннадьевич 04.06.1999 Пресс-атташе
5 Петров Сергей Константинович 22.11.1957 Врач
6 Узунов Игорь Геннадьевич 26.06.1981 врач по спортивной медицине.
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 08.12.2025