 |
|
| Заявочный лист |
| Пороховчанин-Тосно |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футбол. Мальчики до 14 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Анисимов Мирон Максимович |
15.05.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 2 |
Богданов Денис Максимович |
21.08.2012 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Гракович Денис Константинович |
04.09.2012 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Гроза Никита Сергеевич |
22.03.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 5 |
Емельянов Егор Андреевич |
28.12.2012 |
|
Нападающий |
|
| 6 |
Зайнитдинов Аристарх Ринатович |
27.09.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 7 |
Карташов Артём Игоревич |
01.09.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 8 |
Кириллов Иван Сергеевич |
01.06.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 9 |
Козлов Михаил Александрович |
17.04.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 10 |
Лях Виктор Александрович |
21.08.2012 |
|
Нападающий |
|
| 11 |
Мазунов Владислав Сергеевич |
07.12.2012 |
|
Защитник |
|
| 12 |
Нестеров Ярослав Юрьевич |
16.01.2012 |
|
Нападающий |
|
| 13 |
Першин Иван Павлович |
29.02.2012 |
|
Защитник |
|
| 14 |
Покинтелица Артём Алексеевич |
07.01.2012 |
|
Нападающий |
|
| 15 |
Поповский Артём Андреевич |
29.04.2012 |
|
Вратарь |
|
| 16 |
Румянцев Арсений Романович |
03.03.2012 |
|
Вратарь |
|
| 17 |
Рябокучма Василий Владимирович |
13.04.2012 |
|
Защитник |
|
| 18 |
Троицкий Иван Алексеевич |
22.03.2012 |
|
Защитник |
|
| 19 |
Фёдоров Владимир Алексеевич |
22.07.2012 |
|
Нападающий |
|
| 20 |
Харчев Виктор Сергеевич |
04.07.2012 |
|
Защитник |
|
| 21 |
Шейкин Егор Сергеевич |
19.05.2012 |
|
Вратарь |
|
| 22 |
Шехирев Кирилл Васильевич |
24.01.2012 |
|
Защитник |
|
| 23 |
Щедров Иван Сергеевич |
22.01.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 24 |
Якимов Арсений Александрович |
17.07.2012 |
|
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Игушкин Андрей Александрович |
27.08.1974 |
Тренер-преподаватель |
| 2 |
Решетов Руслан Владимирович |
08.03.1973 |
тренер-преподаватель |
| 3 |
Романенко Иван Викторович |
23.12.1975 |
Тренер-преподаватель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|