 |
|
| Заявочный лист |
| Псков |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футбол. Мальчики до 15 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Никита Дмитриевич |
31.10.2012 |
821656 |
Нападающий |
|
| 2 |
Артемьев Владислав Сергеевич |
03.10.2011 |
844688 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Бандилет Дмитрий Константинович |
05.11.2011 |
779697 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Борунов Филипп Павлович |
24.08.2011 |
844696 |
Защитник |
|
| 5 |
Быков Даниил Александрович |
21.06.2011 |
978417 |
Универсал |
|
| 6 |
Голубев Игнатий Сергеевич |
05.03.2011 |
844703 |
Полузащитник |
|
| 7 |
Григорьев Антон Геннадьевич |
30.10.2011 |
779698 |
Нападающий |
|
| 8 |
Данилов Кирилл Юрьевич |
24.12.2011 |
779699 |
Защитник |
|
| 9 |
Добрынин Тимур Петрович |
29.10.2012 |
779542 |
Защитник |
|
| 10 |
Евдокимов Артём Сергеевич |
19.07.2011 |
844739 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Исаев Роман Алексеевич |
13.07.2011 |
820790 |
Полузащитник |
|
| 12 |
Карпенко Ян Сергеевич |
24.10.2011 |
|
- |
|
| 13 |
Кучмук Александр Игоревич |
17.03.2011 |
779701 |
Защитник |
|
| 14 |
Лухт Максим Денисович |
28.11.2011 |
779578 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Михайлов Матвей Русланович |
13.02.2012 |
931186 |
Универсал |
|
| 16 |
Мовчан Иван Романович |
25.03.2011 |
896446 |
Вратарь |
|
| 17 |
Новожилов Иван Алексеевич |
12.06.2011 |
779498 |
Защитник |
|
| 18 |
Образцов Александр Романович |
16.03.2011 |
779594 |
Полузащитник |
|
| 19 |
Перцев Илия Владимирович |
01.08.2011 |
779596 |
Вратарь |
|
| 20 |
Северюхин Михаил Олегович |
07.06.2011 |
711706 |
- |
|
| 21 |
Сёмин Макар Николаевич |
15.03.2011 |
895981 |
Полузащитник |
|
| 22 |
Цурган Егор Евгеньевич |
03.05.2011 |
|
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Чванов Андрей Геннадьевич |
30.05.1986 |
тренер |
| 2 |
Ягодкин Илья Викторович |
17.07.1977 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|