 |
|
| Заявочный лист |
| ФК Балтика |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футбол. Мальчики до 13 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Белисов Андрей Игоревич |
14.06.2013 |
98407 |
Защитник |
|
| 2 |
Голиков Степан Владимирович |
06.08.2013 |
982412 |
Защитник |
|
| 3 |
Джафаров Родион Самирович |
02.03.2013 |
800718 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Коршунов Демид Степанович |
21.10.2013 |
800729 |
Вратарь |
|
| 5 |
Кучушев Артем Тимурович |
06.06.2013 |
800719 |
Защитник |
|
| 6 |
Лысенко Алексей Андреевич |
11.09.2013 |
800751 |
Полузащитник |
|
| 7 |
Медведев Михаил Игоревич |
18.02.2013 |
800721 |
Защитник |
|
| 8 |
Милохин Евгений Витальевич |
12.07.2013 |
937784 |
Нападающий |
|
| 9 |
Мирончик Максим Дмитриевич |
11.02.2013 |
800731 |
Защитник |
|
| 10 |
Новик Антон Павлович |
15.08.2013 |
800722 |
Защитник |
|
| 11 |
Позднышев Андрей Евгеньевич |
01.09.2013 |
982416 |
Полузащитник |
|
| 12 |
Сергиенко Дмитрий Александрович |
10.12.2013 |
800730 |
Защитник |
|
| 13 |
Серкин Артем Антонович |
21.02.2013 |
846007 |
Полузащитник |
|
| 14 |
Сыромолотов Максим Дмитриевич |
12.02.2013 |
937783 |
Нападающий |
|
| 15 |
Черкес Артемий Алексеевич |
04.02.2013 |
800727 |
Вратарь |
|
| 16 |
Чувилин Арсений Николаевич |
26.08.2013 |
800723 |
Защитник |
|
| 17 |
Шевченко Роман Вадимович |
19.02.2013 |
800745 |
Полузащитник |
|
| 18 |
Шилов Артем Сергеевич |
25.01.2013 |
800734 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Свежинцев Николай Николаевич |
07.07.1983 |
главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|