 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Электрон |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футбол. Мальчики до 13 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Богданов Даниил Ильич |
13.03.2013 |
|
- |
|
| 2 |
Бодров Владислав Павлович |
26.02.2013 |
|
- |
|
| 3 |
Воронцов Глеб Юрьевич |
19.11.2013 |
|
- |
|
| 4 |
Ершов Всеволод Александрович |
26.02.2013 |
|
- |
|
| 5 |
Иванов Артём Вячеславович |
06.04.2013 |
|
- |
|
| 6 |
Мазуров Артём Дмитриевич |
19.05.2013 |
|
- |
|
| 7 |
Макарычев Демьян Олегович |
25.07.2013 |
|
- |
|
| 8 |
Мезетков Семён Алексеевич |
20.12.2013 |
|
- |
|
| 9 |
Поплавский Глеб Георгиевич |
08.01.2013 |
|
- |
|
| 10 |
Саакян Давид Игоревич |
10.09.2013 |
|
- |
|
| 11 |
Фишер Арсений Александрович |
20.08.2013 |
|
- |
|
| 12 |
Худобин Артемий Витальевич |
08.08.2013 |
|
- |
|
| 13 |
Ярошенко Артём Сергеевич |
09.02.2013 |
|
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Берегов Максим Геннадьевич |
28.03.1984 |
Тренер |
| 2 |
Яковлев Максим Игоревич |
21.03.1998 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|