 |
|
| Заявочный лист |
| Экспресс |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футбол. Мальчики до 13 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Вадим Александрович |
04.03.2014 |
850788 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Алексеев Максим Александрович |
04.03.2014 |
850797 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Арефьев Всеволод Андреевич |
04.06.2013 |
844806 |
Вратарь |
|
| 4 |
Григорьев Анлрей Павлович |
11.06.2013 |
844809 |
Нападающий |
|
| 5 |
Григорьев Дмитрий Александрович |
01.05.2013 |
845263 |
Защитник |
|
| 6 |
Грушинский Артем Андреевич |
27.02.2013 |
983661 |
Защитник |
|
| 7 |
Зубанов Иван Сергеевич |
20.02.2013 |
844812 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Малахов Владислав Денисович |
11.04.2013 |
844813 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Мишура Глеб Игоревич |
20.09.2013 |
844828 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Моркин Дмитрий Игоревич |
07.03.2013 |
844830 |
Нападающий |
|
| 11 |
Пеганов Степан Михайлович |
01.12.2013 |
844891 |
Вратарь |
|
| 12 |
Поскачев Даниил Александрович |
23.02.2013 |
844835 |
Полузащитник |
|
| 13 |
Рафиков Егор Александрович |
26.02.2013 |
844836 |
Полузащитник |
|
| 14 |
Самсонов Савва Викторович |
12.10.2013 |
844894 |
Защитник |
|
| 15 |
Семенов Семен Андреевич |
06.12.2013 |
844896 |
Полузащитник |
|
| 16 |
Эшенберг Дмитрий Андреевич |
18.10.2013 |
983660 |
Нападающий |
|
| 17 |
Ярошенко Макисм Васильевич |
03.07.2013 |
844844 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Жуков Егор Александрович |
11.01.1983 |
Тренер |
| 2 |
Поповская Мария Николаевна |
28.07.1991 |
Администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|