 |
|
| Заявочный лист |
| Псков |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футбол. Мальчики до 13 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Федор Андреевич |
18.08.2013 |
|
- |
|
| 2 |
Баринов Андрей Александрович |
05.06.2013 |
844022 |
- |
|
| 3 |
Гусев Никита Алексеевич |
25.01.2013 |
843216 |
Защитник |
|
| 4 |
Жилибовский Федор Константинович |
12.08.2013 |
821663 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Захаренков Артем Дмитриевич |
10.05.2013 |
|
- |
|
| 6 |
Зверев Даниил Михайлович |
29.10.2013 |
937266 |
- |
|
| 7 |
Иванов Виктор Борисович |
12.05.2013 |
821735 |
Защитник |
|
| 8 |
Кириллов Егор Михайлович |
25.01.2013 |
821667 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Коптев Алексей Дмитриевич |
21.01.2013 |
844030 |
- |
|
| 10 |
Лекомцев Егор Дмитриевич |
13.01.2013 |
|
- |
|
| 11 |
Лукьянов Даниил Алексеевич |
15.07.2013 |
855274 |
- |
|
| 12 |
Макаров Иван Дмитриевич |
10.06.2013 |
844034 |
- |
|
| 13 |
Марков Максим Сергеевич |
02.12.2013 |
842188 |
- |
|
| 14 |
Мистрян Роман Михайлович |
02.04.2013 |
917649 |
- |
|
| 15 |
Никитин Семен Антонович |
07.05.2013 |
844036 |
Полузащитник |
|
| 16 |
Прохин Даниил Дмитриевич |
17.01.2013 |
821673 |
Защитник |
|
| 17 |
Рынсков Артем Романович |
13.11.2013 |
844668 |
Защитник |
|
| 18 |
Сальник Вадим Сергеевич |
17.01.2013 |
842192 |
- |
|
| 19 |
Хватов Кирилл Дмитриевич |
03.09.2013 |
983101 |
- |
|
| 20 |
Юрченко Дмитрий Борисович |
17.10.2013 |
844685 |
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Дмитриев Андрей Анатольевич |
06.06.1961 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|