 |
|
| Заявочный лист |
| Дубровка |
| на участие в |
| Всероссийский фестиваль взрослого массового футбола. Мини-футбол 8х8. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Балакин Николай Владимирович |
08.09.1986 |
|
Полузащитник |
|
| 2 |
Барчугов Кирилл Валерьевич |
24.12.1985 |
|
Полузащитник |
|
| 3 |
Богров Никита Юрьевич |
20.06.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 4 |
Дедов Александр Владимирович |
17.07.1987 |
|
Вратарь |
|
| 5 |
Заньков Александр Игоревич |
12.10.1992 |
|
Полузащитник |
|
| 6 |
Ивлев Алексей Борисович |
02.07.1984 |
|
Полузащитник |
|
| 7 |
Комячилов Иван Юрьевич |
18.05.2002 |
|
Защитник |
|
| 8 |
Коровкин Данила Александрович |
28.09.2007 |
|
Вратарь |
|
| 9 |
Курбанов Алламырат |
31.08.1995 |
|
Полузащитник |
|
| 10 |
Миклин Иван Александрович |
18.12.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 11 |
Никифоров Антон Геннадьевич |
18.09.1991 |
|
Универсал |
|
| 12 |
Паршунин Антон Александрович |
08.06.2002 |
|
Универсал |
|
| 13 |
Прошин Антон Михайлович |
17.02.1983 |
|
Полузащитник |
|
| 14 |
Смирнов Иван Андреевич |
30.07.1993 |
84462 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Степанян Вазген Мелконович |
12.09.1992 |
|
Нападающий |
|
| 16 |
Титов Виталий Эдуардович |
01.10.1998 |
|
Полузащитник |
|
| 17 |
Трушин Павел Артёмович |
11.10.2004 |
|
Полузащитник |
|
| 18 |
Шарипов Радмир Ильдарович |
24.01.1985 |
|
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Василевский Андрей Александрович |
27.07.1988 |
Руководитель команды |
| 2 |
Василевский Егор Андреевич |
15.06.2011 |
Администратор |
| 3 |
Степанян Вазген Мелконович |
12.09.1992 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|