 |
|
| Заявочный лист |
| Торговый порт |
| на участие в |
| Всероссийский фестиваль взрослого массового футбола. Мини-футбол 8х8. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Андреев Никита Вячеславович |
19.04.2002 |
620311 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Базанов Константин Александрович |
29.06.1992 |
259168 |
Универсал |
|
| 3 |
Бедоев Алан Эрикович |
22.02.2006 |
750731 |
Универсал |
|
| 4 |
Гладущенко Валерий Павлович |
28.08.1997 |
255324 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Зубков Кирилл Олегович |
04.11.1998 |
392004 |
Защитник |
|
| 6 |
Кабаев Владислав Николаевич |
18.02.1996 |
268836 |
Вратарь |
|
| 7 |
Керимов Руфат Шамиль оглы |
10.05.1992 |
231409 |
Нападающий |
|
| 8 |
Кирылюк Владислав Владимирович |
01.05.1995 |
462751 |
Универсал |
|
| 9 |
Кирылюк Дмитрий Вячеславович |
02.07.1998 |
375038 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Кокорин Елизар Алексеевич |
21.09.2001 |
522774 |
Вратарь |
|
| 11 |
Королев Даниил Олегович |
11.07.2005 |
614250 |
Полузащитник |
|
| 12 |
Небогатиков Егор Владимирович |
21.04.1999 |
785294 |
Полузащитник |
|
| 13 |
Опарин Денис Юрьевич |
23.09.1997 |
788850 |
Полузащитник |
|
| 14 |
Рогов Семен Валерьевич |
09.01.1997 |
268040 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Саргин Никита Сергеевич |
16.04.2001 |
411193 |
Универсал |
|
| 16 |
Шеркунов Максим Дмитриевич |
06.04.1994 |
206145 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кошев Кирилл Дмитриевич |
28.04.1992 |
Тренер |
| 2 |
Попов Алексей Леонидович |
10.12.1972 |
Соорганизатор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|