 |
|
| Заявочный лист |
| Газовик |
| на участие в |
| Всероссийский фестиваль взрослого массового футбола. Мини-футбол 8х8. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Абдулгалимов Абдула Абдулгалимович |
11.10.1991 |
|
Нападающий |
|
| 2 |
Благинин Никита Иванович |
10.02.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 3 |
Борисов Артëм Андреевич |
21.02.2005 |
502640 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Видюк Владислав Алексеевич |
23.03.2004 |
|
Вратарь |
|
| 5 |
Городничев Даниил Александрович |
23.09.2004 |
|
Полузащитник |
|
| 6 |
Грибулин Иван Александрович |
29.12.1988 |
|
Полузащитник |
|
| 7 |
Киселев Сергей Алексеевич |
09.01.1990 |
|
Защитник |
|
| 8 |
Кисель Владимир Максимович |
25.06.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 9 |
Константинов Егор Алексеевич |
28.12.2005 |
|
Защитник |
|
| 10 |
Король Даниил Олегович |
01.07.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 11 |
Печагин Юрий Владимирович |
12.05.1986 |
|
Полузащитник |
|
| 12 |
Подставкин Артем Александрович |
14.11.1997 |
|
Нападающий |
|
| 13 |
Соловьев Сергей Сергеевич |
23.04.2002 |
|
Нападающий |
|
| 14 |
Цыбульский Алексей Сергеевич |
15.09.1993 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Вышинский Егор Александрович |
31.10.1984 |
тренер |
| 2 |
Григонене Жанна Эдуардовна |
04.05.1977 |
администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|