 |
|
| Заявочный лист |
| Сборная НАО |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алехин Алексей Александрович |
24.01.1992 |
282155 |
Универсал |
|
| 2 |
Амеличкин Сергей Андреевич |
29.04.2008 |
703782 |
Нападающий |
|
| 3 |
Горожанинов Сергей Антонович |
25.04.1998 |
319451 |
Универсал |
|
| 4 |
Клышников Константин Романович |
18.04.1997 |
355505 |
Нападающий |
|
| 5 |
Крюков Сергей Геннадьевич |
26.01.1983 |
990133 |
Универсал |
|
| 6 |
Кунстман Никита Алексеевич |
22.01.2001 |
319280 |
Универсал |
|
| 7 |
Лукьянчиков Владислав Александрович |
29.05.2008 |
945912 |
Нападающий |
|
| 8 |
Марков Владимир Прокопьевич |
15.12.2001 |
535361 |
Универсал |
|
| 9 |
Осипов Артем Петрович |
01.10.2001 |
405941 |
Универсал |
|
| 10 |
Пименов Никита Андреевич |
29.12.1998 |
341977 |
Защитник |
|
| 11 |
Соболев Дмитрий Олегович |
22.04.1998 |
273268 |
Универсал |
|
| 12 |
Угловский Павел Русланович |
24.08.2001 |
577062 |
Вратарь |
|
| 13 |
Фролов Николай Кириллович |
12.08.1998 |
415206 |
Универсал |
|
| 14 |
Цаценкин Александр Сергеевич |
13.04.1985 |
7855 |
Вратарь |
|
| 15 |
Шелух Тимофей Антонович |
18.03.2010 |
912936 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Лузгин Игорь Николаевич |
23.06.1969 |
Тренер |
| 2 |
Шатыло Виктор Петрович |
17.05.1982 |
Администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|