 |
|
| Заявочный лист |
| САФУ |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Иван Сергеевич |
23.07.2007 |
701341 |
Универсал |
|
| 2 |
Баскаков Даниил Олегович |
13.02.2002 |
468710 |
Нападающий |
|
| 3 |
Брянцев Кирилл Сергеевич |
08.09.2004 |
532116 |
Универсал |
|
| 4 |
Деревлев Андрей Алексеевич |
15.07.2003 |
532127 |
Универсал |
|
| 5 |
Заволокин Андрей Сергеевич |
03.07.2004 |
468786 |
- |
|
| 6 |
Киселев Всеволод Владимирович |
16.03.2004 |
840156 |
Универсал |
|
| 7 |
Пахтусов Артемий Алексеевич |
02.01.2003 |
493061 |
- |
|
| 8 |
Селяков Андрей Максимович |
15.11.2007 |
626942 |
Универсал |
|
| 9 |
Скобелев Андрей Андреевич |
19.09.2000 |
438256 |
Универсал |
|
| 10 |
Тишко Николай Алексеевич |
28.04.2007 |
992373 |
Универсал |
|
| 11 |
Турабов Яков Михайлович |
16.05.2000 |
|
Нападающий |
|
| 12 |
Фищук Давид Валерьевич |
25.09.2002 |
|
Вратарь |
|
| 13 |
Хрушкой Евгений Алексеевич |
27.07.1996 |
|
Универсал |
|
| 14 |
Чернушевич Михаил Сергеевич |
27.03.2007 |
626708 |
Универсал |
|
| 15 |
Янгляев Александр Михайлович |
14.12.1994 |
528801 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Лукин Юрий Сергеевич |
25.02.1973 |
тренер |
| 2 |
Лукина Любовь Викторовна |
13.06.1971 |
представитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|