 |
|
| Заявочный лист |
| РМП Групп |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Ануфриев Антон Дмитриевич |
23.02.1993 |
84782 |
Универсал |
|
| 2 |
Балакин Николай Владимирович |
08.09.1986 |
45351 |
Универсал |
|
| 3 |
Батулин Владислав Григорьевич |
07.09.1996 |
117045 |
Вратарь |
|
| 4 |
Березкин Алексей Сергеевич |
18.06.1997 |
205148 |
Универсал |
|
| 5 |
Борисов Михаил Евгеньевич |
20.01.1992 |
76390 |
Универсал |
|
| 6 |
Вихров Сергей Романович |
23.06.1993 |
83344 |
Универсал |
|
| 7 |
Голубев Андрей Михайлович (к) |
25.03.1985 |
27332 |
Универсал |
|
| 8 |
Жарков Артем Александрович |
21.01.1981 |
17106 |
Универсал |
|
| 9 |
Куликов Василий Анатольевич |
10.09.1986 |
25681 |
Универсал |
|
| 10 |
Любимцев Александр Владимирович |
20.01.1989 |
25626 |
Вратарь |
|
| 11 |
Миронов Глеб Николаевич |
28.03.2007 |
563206 |
Универсал |
|
| 12 |
Новиков Александр Владимирович |
06.08.1986 |
208977 |
Универсал |
|
| 13 |
Соколов Иван Владимирович |
18.10.2000 |
359094 |
Универсал |
|
| 14 |
Федоров Антон Александрович |
26.03.1984 |
27329 |
Универсал |
|
| 15 |
Филатов Иван Игоревич |
16.06.2002 |
430312 |
Вратарь |
|
| 16 |
Фицев Павел Сергеевич |
22.12.1986 |
25679 |
Универсал |
|
| 17 |
Цветков Сергей Игоревич |
15.03.2003 |
450063 |
Универсал |
|
| 18 |
Цыганов Вадим Дмитриевич |
10.01.2007 |
706618 |
Универсал |
|
| 19 |
Шелковский Артем Владиславович |
31.05.1992 |
95446 |
Универсал |
|
| 20 |
Ширяев Александр Валерьевич |
17.01.2001 |
397297 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Бахарев Евгений Павлович |
01.05.1981 |
Тренер |
| 2 |
Жарков Артем Александрович |
21.01.1981 |
Администратор |
| 3 |
Румянцев Игорь Алексеевич |
26.12.1994 |
Администратор |
| 4 |
Тихенко Андрей Викторович |
10.03.1980 |
Администратор |
| 5 |
Федоров Антон Александрович |
26.03.1984 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|