 |
|
| Заявочный лист |
| Северный градус |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Александров Георгий Александрович |
28.09.2000 |
366096 |
Нападающий |
|
| 2 |
Амбарян Максим Арсеньевич |
04.02.1990 |
141988 |
Вратарь |
|
| 3 |
Вертипорох Данил Дмитриевич |
27.05.1994 |
141476 |
Вратарь |
|
| 4 |
Демичев Максим Игоревич |
14.09.2003 |
505791 |
Нападающий |
|
| 5 |
Ершов Михаил Александрович |
30.10.1986 |
83608 |
Защитник |
|
| 6 |
Зязин Максим Андреевич |
16.08.2002 |
448445 |
- |
|
| 7 |
Комаров Матвей Андреевич |
17.02.2007 |
745855 |
Нападающий |
|
| 8 |
Кострюхин Егор Игоревич |
22.09.1992 |
141887 |
Универсал |
|
| 9 |
Кузнецов Савелий Алексеевич |
10.09.2007 |
45863 |
Нападающий |
|
| 10 |
Пичугин Никита Андреевич |
25.02.2000 |
578994 |
Универсал |
|
| 11 |
Серебряков Андрей Анатольевич |
11.02.1996 |
171025 |
Универсал |
|
| 12 |
Тузиков Павел Владимирович |
13.11.1990 |
170360 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Серебряков Андрей Анатольевич |
11.02.1996 |
Администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|