 |
|
| Заявочный лист |
| ПетрГУ-Альфа |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад». Футзал. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Баталов Адам Рамзанович |
30.03.2006 |
634918 |
Нападающий |
|
| 2 |
Брынкин Антон Алексеевич |
23.07.2002 |
586986 |
Защитник |
|
| 3 |
Дуденков Матвей Дмитриевич |
15.04.2005 |
|
Нападающий |
|
| 4 |
Евсеев Даниил Эдуардович |
04.10.2000 |
|
Вратарь |
|
| 5 |
Ермолаев Игнат Сергеевич |
17.06.2003 |
523905 |
Универсал |
|
| 6 |
Захаров Владислав Михайлович |
29.03.2006 |
629759 |
Универсал |
|
| 7 |
Захаров Захар Александрович |
08.01.2007 |
|
- |
|
| 8 |
Кузнецов Илья Алексеевич |
06.07.2006 |
773562 |
Защитник |
|
| 9 |
Кюршин Тимур Александрович |
09.08.2004 |
469672 |
Вратарь |
|
| 10 |
Лесников Кирилл Александрович |
30.11.2007 |
|
Универсал |
|
| 11 |
Нючагин Кирилл Витальевич |
07.04.2006 |
661495 |
Универсал |
|
| 12 |
Родионов Артем Сергеевич |
17.08.2003 |
536135 |
Нападающий |
|
| 13 |
Смагин Иван Владимирович |
11.10.2006 |
|
Универсал |
|
| 14 |
Тарасов Артем Васильевич |
25.11.2006 |
|
Защитник |
|
| 15 |
Тимошкин Леван Зурабович |
09.09.2005 |
|
Защитник |
|
| 16 |
Фомин Владислав Евгеньевич |
26.04.2003 |
|
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Коваленков Андрей Викторович |
30.03.1982 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|