 |
|
| Заявочный лист |
| Барсы |
| на участие в |
| Первенство СЗФО по футзалу среди мальчиков до 12 лет сезона 2025-2026 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Артемьев Дмитрий Иванович |
27.11.2014 |
|
Вратарь |
|
| 2 |
Леднев Александр Михайлович |
22.02.2015 |
|
Нападающий |
|
| 3 |
Назмутдинов Егор Русланович |
11.06.2015 |
|
Универсал |
|
| 4 |
Новиков Глеб Евгеньевич |
15.05.2015 |
|
Универсал |
|
| 5 |
Оборин Семен Сергеевич |
10.04.2015 |
|
Универсал |
|
| 6 |
Пашментов Александр Дмитриевич |
30.06.2015 |
931406 |
Нападающий |
|
| 7 |
Резниченко Иван Алексеевич |
06.03.2015 |
|
Защитник |
|
| 8 |
Рудаков Дмитрий Денисович |
15.02.2015 |
|
Защитник |
|
| 9 |
Узкий Ярослав Михайлович |
25.02.2015 |
|
Защитник |
|
| 10 |
Хватов Михаил Евгеньевич |
27.01.2015 |
|
Нападающий |
|
| 11 |
Цавинский Марк Михайлович |
05.08.2014 |
949212 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Евсеев Роман Евгеньевич |
31.03.1995 |
Руководитель команды |
| 2 |
Самойлова Анастасия Александровна |
10.03.1993 |
Администратор |
| 3 |
Тетеревлев Александр Валерьевич |
29.07.1995 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|