 |
|
| Заявочный лист |
| Смена-ЛАЭС |
| на участие в |
| Первенство СЗФО по футзалу среди мальчиков до 12 лет сезона 2025-2026 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Белов Глеб Олегович |
30.07.2014 |
913039 |
Универсал |
|
| 2 |
Богданов Дмитрий Васильевич |
28.10.2014 |
913041 |
Вратарь |
|
| 3 |
Голобоков Иван Евгеньевич |
18.11.2014 |
913054 |
Универсал |
|
| 4 |
Голубев Михаил Александрович |
09.07.2014 |
922848 |
Универсал |
|
| 5 |
Игнатов Артем Андреевич |
03.03.2015 |
939556 |
Универсал |
|
| 6 |
Марданов Артур Альфисович |
14.09.2014 |
919684 |
Универсал |
|
| 7 |
Остроушко Александр Дмитриевич |
12.07.2014 |
907631 |
Универсал |
|
| 8 |
Поденщиков Алексей Михайлович |
30.05.2015 |
963031 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Белокуров Сергей Владимирович |
08.04.1981 |
Спортивный директор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|