 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Республики Коми |
| на участие в |
| Первенство СЗФО по футзалу среди юношей до 17 лет сезона 2025-2026 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Антышев Артем Юрьевич |
10.07.2009 |
779294 |
Нападающий |
|
| 2 |
Апраксин Ростислав Дмитриевич |
19.11.2009 |
752524 |
Защитник |
|
| 3 |
Архипов Петр Романович |
15.10.2009 |
|
Нападающий |
|
| 4 |
Баранов Александр Антонович |
20.08.2009 |
648864 |
Защитник |
|
| 5 |
Бердников Илья Денисович |
19.11.2010 |
940598 |
Универсал |
|
| 6 |
Воробьев Роман Максимович |
14.10.2010 |
|
Вратарь |
|
| 7 |
Гайдаржи Артем Юрьевич |
13.11.2009 |
911379 |
Нападающий |
|
| 8 |
Ефремов Максим Дмитриевич |
29.08.2009 |
751904 |
Защитник |
|
| 9 |
Кондаков Илья Константинович |
05.07.2009 |
751906 |
Универсал |
|
| 10 |
Костенко Дмитрий Константинович |
20.12.2009 |
834195 |
Защитник |
|
| 11 |
Потапов Александр Андреевич |
05.12.2009 |
648862 |
Нападающий |
|
| 12 |
Сердитов Матвей Дмитриевич |
18.01.2010 |
|
Нападающий |
|
| 13 |
Старцев Владислав Артурович |
26.09.2009 |
751919 |
Защитник |
|
| 14 |
Туркин Савелий Алексеевич |
12.02.2011 |
832482 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Бондин Олег Владимирович |
09.05.1970 |
Администратор |
| 2 |
Латкин Павел Эдуардович |
02.08.1979 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|