 |
|
| Заявочный лист |
| Водник |
| на участие в |
| Первенство СЗФО по футзалу среди юношей до 18 лет сезона 2025-2026 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Белошеин Даниил Александрович |
12.03.2009 |
751552 |
Универсал |
|
| 2 |
Берлин Ян Валерьевич |
24.09.2008 |
940403 |
Вратарь |
|
| 3 |
Валиотти Константин Сергеевич |
11.03.2009 |
701350 |
Вратарь |
|
| 4 |
Воронцов Кирилл Александрович |
04.04.2009 |
834805 |
Универсал |
|
| 5 |
Глебов Алексей Александрович |
19.10.2008 |
984829 |
Нападающий |
|
| 6 |
Дашкевич Даниил Владимирович |
02.09.2008 |
751966 |
Универсал |
|
| 7 |
Козлов Артём Альбертович |
08.09.2009 |
834809 |
Универсал |
|
| 8 |
Кондратьев Никита Владимирович |
19.04.2009 |
940607 |
Универсал |
|
| 9 |
Котцов Макар Михайлович |
04.09.2009 |
673376 |
Универсал |
|
| 10 |
Криштапович Вадим Вячеславович |
06.07.2008 |
532994 |
Нападающий |
|
| 11 |
Минин Илья Александрович |
06.02.2009 |
836621 |
Нападающий |
|
| 12 |
Наберухин Матвей Михайлович |
17.12.2008 |
791906 |
Нападающий |
|
| 13 |
Ножницкий Олег Юрьевич |
22.03.2009 |
834798 |
Универсал |
|
| 14 |
Перов Владислав Денисович |
30.01.2009 |
790170 |
Вратарь |
|
| 15 |
Руссу Александр Сергеевич |
12.12.2008 |
ЕНИ № 700727 |
Нападающий |
|
| 16 |
Федорчук Данила Васильевич |
22.05.2009 |
641337 |
Нападающий |
|
| 17 |
Червяков Андрей Алексеевич |
03.02.2009 |
751546 |
Универсал |
|
| 18 |
Шестаков Артем Сергеевич |
10.01.2009 |
641334 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Быковский Александр Анатольевич |
11.06.1984 |
Начальник команды |
| 2 |
Хромцов Сергей Андреевич |
14.11.1989 |
Тренер |
| 3 |
Чиж Илья Андреевич |
07.08.1998 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|