 |
|
| Заявочный лист |
| Балтика |
| на участие в |
| Первенство СЗФО по футзалу среди девушек до 16 лет сезона 2025-2026 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алешкина Алина Алексеевна |
11.06.2012 |
765762 |
Защитник |
|
| 2 |
Зеленская Елизавета Васильевна |
06.03.2012 |
804806 |
Защитник |
|
| 3 |
Зенченко Ярослава Витальевна |
21.07.2011 |
804802 |
Защитник |
|
| 4 |
Кучеренко Карина Сергеевна |
16.05.2011 |
928400 |
Защитник |
|
| 5 |
Ляпкова Таисия Олеговна |
27.09.2010 |
869829 |
Полузащитник |
|
| 6 |
Митканова София |
11.11.2010 |
869830 |
Защитник |
|
| 7 |
Никонорова Варвара Викторовна |
29.12.2011 |
804805 |
Нападающий |
|
| 8 |
Петросян Сона Арутюновна |
21.07.2011 |
928412 |
Нападающий |
|
| 9 |
Супрунчук Елизавета Вячеславовна |
07.10.2011 |
928402 |
Нападающий |
|
| 10 |
Телятник Александра Дмитриевна |
18.01.2011 |
916457 |
Вратарь |
|
| 11 |
Харасахал Ангелина Евгеньевна |
31.10.2011 |
864601 |
Вратарь |
|
| 12 |
Шубочкина Алиса Кирилловна |
04.03.2011 |
864598 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кинах Оксана Николаевна |
07.05.1980 |
Начальник методического отдела |
| 2 |
Моисеенко Олеся Андреевна |
29.03.1991 |
тренер |
| 3 |
Постнова Ольга Владиславовна |
05.09.1987 |
Тренер-преподаватель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|