 |
|
| Заявочный лист |
| ФК Россиянка |
| на участие в |
| Первенство СЗФО по футзалу среди девочек до 12 лет сезона 2025-2026 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Большакова Варвара Олеговна |
10.12.2014 |
997094 |
- |
|
| 2 |
Ёлгина Варвара Алексеевна |
17.03.2015 |
|
- |
|
| 3 |
Иванова Александра Сергеевна |
10.05.2015 |
997098 |
- |
|
| 4 |
Концевая Виктория Евгеньевна |
28.07.2014 |
|
- |
|
| 5 |
Косенкова Мелания Ростиславовна |
26.01.2015 |
997100 |
- |
|
| 6 |
Миронова Ксения Антоновна |
23.09.2014 |
|
- |
|
| 7 |
Снигур София Сергеевна |
13.06.2015 |
997105 |
- |
|
| 8 |
Сычева Ольга Сергеевна |
22.12.2014 |
|
- |
|
| 9 |
Успенская Карина Станиславовна |
17.08.2014 |
|
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Казаченко Домника Вадимовна |
21.06.2000 |
Тренер |
| 2 |
Казаченко Игорь Игоревич |
12.05.1993 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|