 |
|
| Заявочный лист |
| ФК Псков |
| на участие в |
| 27-й турнир ОФФ Северо-Запад по футболу на призы полномочного представителя Президента РФ в СЗФО |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Александр Владимирович |
13.10.1995 |
119808 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Алексеев Кирилл Денисович |
10.04.2005 |
518773 |
Универсал |
|
| 3 |
Баринов Владислав Алексеевич |
22.03.2010 |
779334 |
Вратарь |
|
| 4 |
Васильев Михаил Дмитриевич |
20.10.2005 |
500315 |
Универсал |
|
| 5 |
Виноградов Антон Максимович |
16.04.2005 |
519400 |
Полузащитник |
|
| 6 |
Волков Владислав Вячеславович |
06.03.1996 |
216457 |
Защитник |
|
| 7 |
Долгий Денис Игоревич |
17.04.1998 |
375226 |
Вратарь |
|
| 8 |
Иванов Даниил Максимович |
26.05.2007 |
518639 |
- |
|
| 9 |
Кагазежев Максим Дмитриевич |
14.03.2008 |
822035 |
Вратарь |
|
| 10 |
Миронов Никита Антонович |
20.03.2008 |
748855 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Молчанов Сергей Игоревич |
27.12.2004 |
658612 |
Нападающий |
|
| 12 |
Морозов Роман Максимович |
05.10.2008 |
616044 |
Полузащитник |
|
| 13 |
Павлов Руслан Валерьевич |
26.12.2008 |
627068 |
Полузащитник |
|
| 14 |
Паранин Антон Геннадьевич |
15.04.2002 |
409918 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Петмансон Даниил Евгеньевич |
15.02.2007 |
824825 |
- |
|
| 16 |
Пикалев Фёдор Михайлович |
07.02.2007 |
627068 |
Защитник |
|
| 17 |
Рыбаков Дмитрий Эдуардович |
19.11.2007 |
572206 |
Защитник |
|
| 18 |
Савельев Артем Александрович |
10.03.2004 |
525591 |
Полузащитник |
|
| 19 |
Силантьев Даниил Рустамович |
08.04.2006 |
658620 |
Полузащитник |
|
| 20 |
Тимофеев Дмитрий Романович |
30.09.2009 |
661928 |
Полузащитник |
|
| 21 |
Умбаров Данияр Солиджонович |
16.09.2009 |
918885 |
Универсал |
|
| 22 |
Шишаев Антон Юрьевич |
04.03.1984 |
44533 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Васильев Игорь Евгеньевич |
23.11.1963 |
Главный тренер |
| 2 |
Волков Вячеслав Юрьевич |
09.11.1981 |
Тренер |
| 3 |
Мордовцев Сергей Георгиевич |
01.05.1985 |
Массажист |
| 4 |
Штылин Иван Викторович |
29.04.1986 |
генеральный директор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|