Заявочный лист
СШОР Лидер
на участие в
Межрегиональное спортивное соревнование «Кубок РФС среди юношеских команд клубов ФНЛ»
ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Абдулазизов Гусейн Новрузович 06.03.2012 798104 Нападающий
2 Антонов Тимофей Антонович 27.07.2012 799693 Вратарь
3 Васильев Никита Дмитриевич 03.05.2012 800690 Нападающий
4 Герасимяк Михаил Николаевич 14.06.2012 775279 Вратарь
5 Гришин Михаил Станиславович 11.12.2012 775281 Защитник
6 Даткунас Максим Дмитриевич 10.02.2012 800692 Защитник
7 Денисов Артем Антонович 09.03.2012 886848 Полузащитник
8 Катрушенко Александр Евгеньевч 21.08.2012 800181 Полузащитник
9 Колесник Иван Александрович 07.05.2012 796345 Полузащитник
10 Костищин Семен Дмитриевич 24.12.2012 798159 Нападающий
11 Кравченко Марк Васильевич 07.12.2012 798258 Полузащитник
12 Марков Максим Константинович 26.09.2012 800183 Защитник
13 Мельников Роман Алексеевич 23.01.2012 925271 Защитник
14 Минеев Максим Антонович 02.04.2012 798105 Полузащитник
15 Подгайный Кирилл Дмитриевич 05.03.2012 Защитник
16 Пухов Андрей Денисович 18.06.2012 794744 Полузащитник
17 Рыжков Александр Валерьевич 04.05.2012 802769 Полузащитник
18 Селютин Глеб Сергеевич 23.09.2012 79224 Полузащитник
19 Ситников Тимофей Александрович 17.12.2012 802769 Защитник
20 Федоров Артём Алексадрович 23.09.2012 852079 Нападающий
21 Черняков Демид Артемович 21.05.2012 796225 Полузащитник
22 Шалонин Максим Ильич 30.06.2012 800212 Полузащитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Веселов Вадим Витальевич 03.02.1994 Тренер
2 Козлов Дмитрий Алексеевич 30.04.1992 Тренер
3 Митрофанова Елизавета Леонидовна 05.12.1955 Врач
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 13.10.2026