Заявочный лист
СШ Электрон
на участие в
Межрегиональное спортивное соревнование «Кубок РФС среди юношеских команд клубов ФНЛ»
ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Белков Иван Вадимович 11.04.2013 -
2 Ведякин Арсений Андреевич 21.09.2012 828114 Полузащитник
3 Викторов Алексей Максимович 04.12.2012 795425 Защитник
4 Власов-Рогалёв Ростислав Романович 27.09.2012 902857 Полузащитник
5 Галактионов Денис Дмитриевич 29.07.2012 902023 Защитник
6 Иванов Макар Александрович 07.06.2012 -
7 Ковальков Артём Андреевич 16.09.2012 828110 Защитник
8 Крашенинников Семён Степанович 07.02.2012 828117 Полузащитник
9 Ларионов Степан Тимофеевич 14.09.2012 -
10 Матвеев Семён Евгеньевич 25.07.2012 766019 Защитник
11 Метленков Даниил Игоревич 15.03.2012 756418 Защитник
12 Михайлов Даниил Евгеньевич 11.07.2012 828096 Полузащитник
13 Муратов Никита Валерьевич 26.02.2012 828095 Защитник
14 Поляков Артемий Максимович 19.12.2012 845246 Вратарь
15 Русаков Константин Витальевич 17.02.2012 950423 Защитник
16 Тимофеев Роман Максимович 06.04.2012 -
17 Фишер Арсений Александрович 20.08.2013 -
18 Худобин Артемий Витальевич 08.08.2013 -
19 Яковлев Мирон Андреевич 23.06.2012 845248 Защитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Берегов Максим Геннадьевич 28.03.1984 Тренер
2 Миронов Сергей Николаевич 13.03.1988 Тренер
3 Прошин Максим Александрович 13.02.1976 Тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 13.10.2026